ลงทะเบียนเข้าร่วมแคมเปญ - พื้นที่ปลอดบุหรี่

ประเภทผู้ลงทะเบียน

นิติบุคคล

หน่วยงาน / องค์กร / บริษัท

บุคคลธรรมดา

ลงทะเบียนเป็นรายบุคคล

ข้อมูลหน่วยงาน

ประเภทหน่วยงาน *

ชื่อหน่วยงาน *

ข้อมูลผู้ติดต่อ

ชื่อ *

นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล *

ที่อยู่

ที่อยู่เลขที่ *

อาคาร/หมู่/ซอย

ถนน

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

เว็บไซต์ (ถ้ามี)

ข้อมูลพื้นที่ปลอดบุหรี่

เริ่มปลอดบุหรี่ตั้งแต่ (เดือน) *

ปี พ.ศ. *

การขออนุญาตเผยแพร่ข้อมูล

ข้อมูลของท่านจะถูกใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการรณรงค์และส่งเสริมพื้นที่ปลอดบุหรี่เท่านั้น

ยินยอมให้เผยแพร่ข้อมูลบนเว็บไซต์

อนุญาตให้แสดงชื่อและข้อมูลพื้นฐานในรายชื่อผู้ร่วมรณรงค์บนเว็บไซต์สาธารณะ

รับข่าวสารและกิจกรรม

อนุญาตให้ติดต่อเพื่อแจ้งข่าวสาร กิจกรรม และการรณรงค์ที่เกี่ยวข้อง

แบ่งปันข้อมูลกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

อนุญาตให้แบ่งปันข้อมูลกับหน่วยงานภาครัฐและองค์กรที่เกี่ยวข้องเพื่อการรณรงค์

เงื่อนไขและข้อตกลง

ข้อตกลงการใช้งาน

ข้าพเจ้ายินยอมที่จะปฏิบัติตามนโยบายและแนวทางการสร้างพื้นที่ปลอดบุหรี่
ข้อมูลที่ให้ไว้เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ
ยินยอมให้ตรวจสอบและติดตามความคืบหน้าของการดำเนินการ
ยินยอมให้ใช้ข้อมูลเพื่อการรายงานและสถิติการรณรงค์
สามารถขอแก้ไขหรือลบข้อมูลได้ตามนโยบายความเป็นส่วนตัว

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขการใช้งานและนโยบายความเป็นส่วนตัว*

reCAPTCHA จะแสดงที่นี่

(Demo Version)

ลงทะเบียนร่วมรณรงค์